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关于临床资料及信息管理的规定

来源:本站整理作者:佚名

 临床资料及信息的管理是临床诊疗过程中极其重要的环节,是临床诊断、治疗、疗效判断等临床研究的基础。具体包括资料收集、资料管理、资料使用三方面。

1)              资料收集:患者入院后3天以内主管医师有责任将病历资料(包括简要闰史,阳性体征及有鉴别意义的阴性体征)影像学检查结果(CTMRIDSAPET等)交科秘书及相关人员收录。若治疗其间病情出现变化应将相应检查、治疗情况及时补充并确保出院时结果资料准确收入;

2)              资料管理:

Ø         资料分类:各治疗单元负责人应在患者出院后3天内协助科必书及资料保管人员;筛选、归纳相关资料,并提出指导性意见;

Ø         依类别建立文件档案;科秘书及资料保管人员在资料分类的基础上,1周内诊类别建立文件档案,(如血管病、功能性疾病、颅底外科、颅脑损伤等)适时输入科室工作站。

Ø         编制目录和索引:经主治医师及上级医生应协助资料保管者在患者出院后10天内完成;

3)              资料的使用:临床资料属我科集体所有,本科人员使用应征得治疗单元负责人同意,并经科室领导批准;外院进修人员、课程班学员原则上不可使用相关资料;若使用需注明资料来源单位及指导者。

附:进修生、实习生在提供资料过程中,要及时、准确,保证资料的科学性及严肃性。

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