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神经外科病历管理规定

来源:本站整理作者:佚名

病历质量是医疗质量和医疗水平的具体体现,是一个科室总体水平的一个重要方面,也是医务工作者自我保护,防止医疗纠纷的重要法律文件,为加强病历质量管理,现规定如下:
1
、病历书写以我院《病历书写规范》为指导标准。
2
、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,按照规定内容认真书写。住院病历书写应使用电子病历,写满一页后必须由住院医师
和上级医师用蓝黑墨水笔在电子病历签名前再次亲笔签名,以起到法律效应。
3
、电子病历书写可有限度拷贝专科模板,绝不允许对病历模板不进行任何修改全盘拷贝。对不需要的部分必须及时删除,同时补充新的临床资料。对已完成的电子病历不得随意涂改、刀刮或剪贴。
4
、住院病历书写要求及内容:详见《病历书写规范》第三章。
5
、需要特别说明的几点要求:①患者入院4小时内的手术,为急诊手术,可不写术前小结,超过此时间为非急诊手术,则要写术前小结或术前讨论;②小手术写术前小结,中等以上手术写术前讨论;③全麻手术必须写手术记录和术前小结或术前讨论;④输血同意书必须有上级医生签字;⑤除晚期癌症患者、慢性病衰竭患者、突然死亡患者之外,病危患者的抢救应有住院总等2人以上参加现场的抢救工作;⑥上级医生不应仅打电话下指示;⑦患者放弃抢救应有其家属签字,并最好有委托书;⑧会诊医师一般应为主治医师,保证会诊质量。
6
、病历质量评价,总分为100分,根据所得分数划分病历等级:≥90分为甲级病案;≥80分为乙级病案;<79分为丙级病案。
7
、病历存在重大以下重大质量缺陷之一者,可单项否决判定为丙级病历。
1)
首页信息部分空白;2)漏报传染病;3)缺入院记录;4)由实习医生代替住院医师书写入院记录;5)入院记录未在24小时内完成;6)对疑难病的诊断中缺副主
医师以上查房记录;7)抢救记录中缺上级医师的姓名;8)入院记录中缺少辅助检查项目及报告结果;9)急、危重病人首次病程记录未在8小时内完成;10)首次病程记录中缺鉴别诊断和诊断依据;11)48小时内无主治医师首次查房记录;12)对急、危重症者未按规定记录病程;13)医师接班后未在24小时内完成接班记录;14)医师在24小时内未完成转入记录;15)抢救记录未在抢救6小时内完成;16)放弃抢救的患者无家属同意意见及签字;17)医嘱有涂改;18)有创检查,治疗知情同意书,无患者/家属及医师签字;19)尸检未记录死者家属同意的意见及签字;20)中等以上手术无术前讨论记录;21)中等以上手术无手术前讨论小结记录;22)无手术前麻醉医师查看病人的病程记录;23)在患者诊疗中缺应用自费(药品、医用耗材、设备、假体)的同意书;24)新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师术前确认;25)缺手术记录;26)手术记录未在术后24小时内完成;27)无手术知情同意书;28)手术知情同意书中无患者/家属,医师签字;29)无麻醉知情同意书;30)麻醉知情同意书中无患者/家属,医师签字;31)缺出院(死亡)记录;32)未按时完成出院(死亡)记录;33)产科无婴儿出院记录,无新生儿脚印;34)病历中摹仿或替他人签名;35)计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误;36)缺乏对诊断、治疗起决定性的辅助检查报告;37)病历内容有明显涂改;38)病历记录页不连续,有缺页。
以上各条款所有医师均应严格遵守和认真学习,保证我科病历质量,尽量减少甚至杜绝因病历质量问题的引起的医疗纠纷。进而通过全科病历质量的提高,提高全科医疗水平,保证好医疗质量。

 

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